五部門：開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作_環(huán)球速看
附件2
(資料圖片僅供參考)
重點違法違規(guī)行為
一、定點醫(yī)療機構
（1）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥等套取醫(yī)保資金；
（2）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
（3）虛構醫(yī)藥服務項目；
（4）分解住院、掛床住院；
（5）不執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，不核驗參保人員醫(yī)療保障憑證；
（6）重復收費、超標準收費、分解項目收費；
（7）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；
（8）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；
（9）其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。
二、定點藥店
（1）串換藥品，將不屬于醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫(yī)?；鹂芍Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械進行銷售，并納入醫(yī)?；鸾Y算;
（2）偽造、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y算；
（3）超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)保基金結算；
（4）不嚴格執(zhí)行實名購藥管理規(guī)定，不核驗參保人醫(yī)療保障憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變造的醫(yī)保憑證（社?？ǎ?，仍向其銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y算；
（5）與購買人串通勾結，利用參保人醫(yī)療保障憑證（社?？ǎ┎扇】账ⅲ蛞袁F(xiàn)金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進行兌換支付，騙取醫(yī)保基金結算；
（6）為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店進行醫(yī)保費用結算；
（7）其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。
三、參保人員
（1）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料騙取醫(yī)?；鹬С?；
（2）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
（3）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益；
（4）其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。
四、職業(yè)騙保團伙
（1）違反醫(yī)保政策，幫助非參保人員虛構勞動關系等享受醫(yī)療保障待遇條件，或提供虛假證明材料如鑒定意見等騙取醫(yī)保資格；
（2）非法收取參保人員醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)療保險證件到定點醫(yī)療服務機構刷卡結付相關費用或套現(xiàn)；
（3）協(xié)助醫(yī)院組織參保人員到醫(yī)院辦理虛假住院、掛床住院；
（4）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
五、異地就醫(yī)過程中容易發(fā)生的違法違規(guī)行為
（1）定點醫(yī)療機構對異地就醫(yī)患者過度檢查、過度診療；
（2）定點醫(yī)療機構利用異地就醫(yī)患者參保憑證通過虛構病歷等行為騙取醫(yī)?；?；
（3）定點醫(yī)療機構以返利、返現(xiàn)等形式誘導異地就醫(yī)患者住院套取醫(yī)?；穑?/p>
（4）定點零售藥店利用異地參保人員醫(yī)保電子憑證套刷藥品倒賣謀利、串換藥品等行為。
責編：張航
來源：人民日報客戶端
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